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管好用好人民群众的“救命钱”

行业资讯 / 2021-09-23 02:00

本文摘要:北京7月15日电气医疗保险基金是人民大众诊察金和救命金。国务院办公厅前几天发表了《关于推进医疗保障基金监督制度改革的指导意见》,提出了全面的监督制度改革任务。截至2019年底,中国基本医疗保险基金累计存款达27697亿元。 如何管理和使用这大量资金?全方位监督结构如何构建医疗保险专家解读了这一点。新任务:构建全领域、全过程的基金安全预防管理机制挂床、小病大治、过度检查药物、高收费国家医疗保障局最近揭露了典型的欺诈案例。

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北京7月15日电气医疗保险基金是人民大众诊察金和救命金。国务院办公厅前几天发表了《关于推进医疗保障基金监督制度改革的指导意见》,提出了全面的监督制度改革任务。截至2019年底,中国基本医疗保险基金累计存款达27697亿元。

如何管理和使用这大量资金?全方位监督结构如何构建医疗保险专家解读了这一点。新任务:构建全领域、全过程的基金安全预防管理机制挂床、小病大治、过度检查药物、高收费国家医疗保障局最近揭露了典型的欺诈案例。

值得注意的是,这5个案例均为定点医疗机构,显示了小群抱团侵蚀公共利益的违法特征。迄今为止,主要根据医疗机构提供的医疗保险费用清单进行支出型监督,基金监督工作有限。复旦大学城市发展研究院院长梁鸿表示,指导意见提出建立全领域、全过程的基金安全预防管理机制,是与事前、事中、事后全监督环节联系的新监督机制。

具体来说,指导意见是建立医疗保障部门领导、有关部门参加的基金监督工作机制,建立统一协调基金监督重大行动、重大事件调查等工作,建立和完善部门间合作、协调监督的综合监督制度,推进网格化管理等。这意味着医疗保险基金的监督由单方面的监督变成多方面的协同监督。梁鸿表示,改革应进一步明确医疗保险、卫生健康、市场监督、药监、公安等有关部门的监督职能责任,避免职能交叉不足,确保履行责任,特别是完善刑罚联系机制,提高惩罚力,提高监督威慑力。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议,应尽快制定医疗保障基本法和医疗保险基金监督法规,实现法定制、依法监督,进一步明确医疗保险基金监督的行政体制、部门联动机制、监督程序、法定手段、诉讼途径、司法介入、社会监督等,为全面推进医疗保险基金监督工作提供具体依据。新手段:全面引进专业信息技术工具和监督手段,根据国家医疗保险局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》,2019年全年各级医疗保险部门检查定点医疗机构81.5万家,检查违法违约医疗机构26.4万家,各地处理违法违约投保人3.31万人,共回收资金115.56亿元。

持续进行的飞行检查也有效。2019年,国家医疗保险局共组织69个飞行检查组到30个省,检查177个定点医药机构,检测出违法金额22.32亿元。

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由于医疗保险关系的复杂性和医疗服务的专业性,医疗保险和医疗保险的信息不对称,医疗保险基金监督的复杂性和难易度明显增加,需要更先进的技术监督手段。郑功成说。指导意见全面引入专业信息技术工具和监督手段。例如,不仅全面建立智能监控制度,还建立健全监控检测制度、报酬制度、信用管理制度、综合监管、社会监管等多种监管方式。

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郑功成认为,这意味着近年来推进的双随机、公开检查、飞行检查等方式,将上升到制度水平全面推进。未来,利用现代信息技术,进一步完善医疗保险标准化体系,实现医疗保险基金监督从人工提单审查到全方位、全过程、全过程的智能监视转变,推进欺诈保险行为与机构、个人信用记录和评价相关联,信任的人支付相应的代价。新结构:从非独立监督到独立监督,我国已经建立了世界规模最大的基本医疗保障网。

数据显示,2019年有135407万人参加全国基本医疗保险,保险率稳定在95%以上,保险人数持续增加,基金收支规模扩大,待遇人数增加,基金支付比例上升。作为支持医疗保险制度的物质基础,医疗保险基金的安全性、使用效率备受瞩目。2018年,我国设立医疗保障局,负责全国医疗保障事务管理,设立基金监督司。

北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等10多个省区市和地区和县区也相继设立了独立的医疗保险监督机构。由于部门人员不足和专职医疗保险监督机构普遍不足,原医疗保险基金监督存在独立性、目标性、有效性等问题。梁鸿表示,只有从制度上保证监督部门和机构具有相对独立的地位,保证监督队伍和能力建设符合专业化、规范化要求,才能更好地应对各种复杂性、隐蔽性强的医疗保险基金违法违规和不合理行为。指导意见要求,加强医疗保障部门对基金监督的责任,切实发挥监督作用的基金监督检查能力建设,建立健全的基金监督执法体系,加强人员力量,加强技术手段等。

梁鸿表示,实现医疗保险基金监督从非独立监督转变为独立监督,医疗保险部门加快内部监督、审查、执法等实体机构的建立,管理体系,提高监督效能,同时提高监督队伍医疗服务专业知识水平,积极引进第三方力量参与医疗保险基金监督,建立政府购买服务制度,按服务业绩支付费用,更好地满足新时期监督工作的需要。


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